小儿腹痛触诊

静若幽兰

腹痛是小儿常见的症状之一。根据腹痛的发作情况分为急性腹痛和慢性腹痛，前者突然发生，既往无腹痛史；后者经常发生，反复出现，历时数月、甚至1～2年。从腹痛的程度来分，有轻的腹痛和剧烈疼痛，一般慢性腹痛程度较轻，急性腹痛程度较重。在急性腹痛中有呈持续性或间歇性者(即反复性)。急性较剧烈的腹痛常常是急性病的一种表现，诊断的早晚直接影响预后，甚至孩子生命的安危。这里要谈的就是当遇到孩子发生急性腹痛时，家长如何检查孩子的腹部，特别是触诊检查，可以初步认识外科急腹症或是腹内无器质性炎症病变的功能性腹痛。

　　腹痛的形成大体上有两种形式。一种是肌肉痉挛缺血引起的腹痛，多数为胃或肠道肌肉的缺血性痉挛或梗阻性痉挛。这种腹痛多数呈阵发性绞痛，可以由功能性或器质性因素所致，如饮食不当，进食太快，吃得太饱或饥饿时，食物太硬、太热、太凉、太杂等；肠道寄生虫及其毒素的刺激；腹腔外脏器的病变如大叶性肺炎，或上呼吸道感染通过脊神经反射引起腹痛。另一种是腹膜受刺激所引起的腹痛，如腹腔脏器发炎，具体地讲如阑尾炎、肝、肾，胰脏发炎，腹痛多表现为持续性钝痛。

　　器质性与功能性腹痛有几点不同。器质性腹痛的特点是部位固定，有压痛，局部肌肉紧张，有时可摸到肿块，按压时疼痛加剧，因而孩子拒绝按触。功能性腹痛的特点是部位不固定，没有压痛或仅有轻度浅层压痛，无腹部肌肉紧张，触不到肿块，用手按摸时全腹柔软，有时开始有点疼痛，经抚摸后没有加重反而减轻，因而孩子喜按。除腹腔外脏器炎症引起的反射性腹痛外，功能性腹痛多数无急性发热等感染症状。而器质性腹痛可有发热伴随症状。

　　触诊对腹痛来讲是最重要的检查手段。小儿的腹部触诊，尤其是婴幼儿，不会诉说腹痛的具体部位，而且采取不合作态度，所以要比检查成人困难得多。检查时要分散孩子的注意力，可以让婴儿喝奶，使其安静。孩子取平卧位，双腿应屈曲起来，这样可使腹肌放松，有利于触诊检查。检查应从病变发生可能性最少的部位开始，因为如首先碰在病变处，孩子因疼痛而不合作，或检查时真正痛处便不明显，摸什么部位孩子均说疼痛，难以判断。手要温暖，尤其是冷天，手凉会使腹肌紧张，干扰检查。

　　腹部触诊检查“三部曲”的第一步：很轻的抚摸，医生的说法叫浅触诊，或浅层检查。目的是试探一下。找找疼痛的部位，看看疼痛的程度。一般先从左上腹开始，继而左下腹，右上腹，脐部，最后右下腹。对能正确表达的孩子可以边摸边问，不会回答的婴儿则主要凭手的感觉和观察孩子的表情，有触痛时孩子手脚稍动，脸部可有痛的反应，有时停止吮奶。触诊的第一步是摸情况，找线索，为下一步的触诊探探路。

　　第二步是加重触诊，也叫中层检查。较第一步的浅层触诊更深些，为了更明确腹痛的部位(因为在浅层触诊时，有时全腹都痛，定不出最主要的部位，也可能全腹均不痛，似乎不存在腹痛，所以浅层触诊只是初步印象)第二步触诊的顺序基本上与第一步相同，但在第一步触诊时发现的疼痛部位，应放在最后检查。触诊时力量稍加大些，压得稍深些，这样如有局部疼痛，就会暴露出来。同时可以发现有无肌紧张(即触诊时不易下压，有抵抗感)。一般讲肌紧张与压痛的部位是一致的，可以看压痛而无肌紧张但有肌紧张而无压痛则不符合规律。因为一般腹腔器官较深，而肌紧张反应的炎症浅表在腹膜，可以先有压痛后有肌紧张，不可能先有肌紧张，后有压痛。因为腹腔炎症多数由里而外，由深到浅。无压痛而有肌紧张，应考虑是人为的因素，主要是被调查的孩子对刺激敏感，太紧张，应想办法分散其注意力以后再检查，以辨真假。第二步触诊时还要注意是否能触到肿块。

　　第三步是重触诊，也叫深层检查。可以直接从可疑点入手，压力应慢慢增加，因为重压太快孩子不易接受。另外，快速的重压本身可造成疼痛的感觉，容易发生假象。边加压边抚摸，慢慢地一直深压至后腹壁，瘦的孩子可以触及脊柱。当浅层及中层有压痛，而深层重压检查时，反而没有了压痛，而且孩子在按压、抚摸后感到舒服，可以除外急性炎症，尤其是外科急腹症。这种腹痛，多数是功能性、痉挛性疼痛。如深压时疼痛更重，大的孩子会自述，小的孩子看表情，有无反抗、哭闹、痛苦，原已入睡的孩子觉醒、动腿，说明深部有炎症存在，应立即去医院检查。如触及肿块，且有压痛时，也应去医院请医生来判定。





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周润发

姑娘一篇话，胜读十年书哪。